Foros Blog Libro de visitas Favoritos


A pesar de la disponibilidad de los diferentes métodos anticonceptivos, la incidencia de embarazo no deseado es muy elevada en todo el mundo, y particularmente en los países en desarrollo. Dependiendo de los países y de las circunstancias individuales, el embarazo no deseado puede ser el resultado de una falla anticonceptiva o de la falta de uso de un método y en un porcentaje difícil de evaluar puede también resultar de la violencia sexual.

Resultados recientes en los Estados Unidos indican la ocurrencia, de alrededor , de tres millones de embarazos no planeados y no deseados. En México, es más difícil calcular el número absoluto de embarazos no intencionados. Sin embargo, si nos guiamos por el concepto de "necesidad no satisfecha" en anticoncepción, que en algunos sectores de la población (por ejemplo, entre adolescente nulíparas) alcanza hasta un 39%, podemos deducir que el fenómeno del embarazo no deseado alcanza proporciones significativas, sobre todo entre aquellos sectores mas jóvenes y desprotegidos de la población y con menor acceso a la educación y servicios de salud.

El destino de estos embarazos es diferente: pueden terminar en un aborto, el que es realizado, la mayor parte de las veces, en condiciones inseguras, o bien progresar hasta el término del embarazo, resultando en un hijo no deseado y con frecuencia no aceptado, con las repercusiones esperadas en la vida futura y evidentes a nivel individual, familiar y social.


La anticoncepción de emergencia (AE) tiene la potencialidad de prevenir un elevado porcentaje de estos embarazos, así como de reducir la necesidad de recurrir a un aborto inseguro, además de significar el "puente hacia la anticoncepción" regular para todos aquellos individuos o parejas con relaciones sexuales no protegidas. La AE no protege de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) pero puede, sin embargo, ofrecer mayor seguridad como método de respaldo en caso de falla (ruptura) del condón en todas aquellas mujeres y parejas (8 millones en Estados Unidos, y aproximadamente 6 % de las mujeres unidas en México) que lo utilizan de manera regular el condón como método anticonceptivo.

La AE se define como aquellos métodos que pueden utilizarse para evitar un embarazo después del coito, en caso de relaciones sexuales no protegidas, de fallas o accidentes con un método anticonceptivo, y de una violación. La AE es capaz de prevenir un embarazo, pero nunca de interrumpirlo, es decir es un método anticonceptivo, mas no un método abortivo.
Los métodos disponibles en México que pueden ser utilizados como anticonceptivos de emergencia incluyen: las pastillas anticonceptivas combinadas, las pastillas de progestinas solas y el DIU de cobre.

Por lo general, la ventana útil de intervención para estos métodos varía de las 72 horas (3 días) para las pastillas, hasta 120 horas (5 días) para el DIU, después de la relación sexual no protegida.


En los párrafos siguientes, se analizará la efectividad anticonceptiva, la seguridad y los elementos de consejería para los diferentes métodos.


PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA (PAE) COMBINADAS

El uso de diversas combinaciones hormonales para la prevención post-coital del embarazo es relativamente antiguo; sin embargo, desde hace más de 30 años ha sido relegado al secreto del consultorio y a la asesoría semiclandestina sin adquirir plena legitimidad. Es solo hasta los años recientes que esta metodología ha generado mucho interés en el medio médico y amplia difusión en el público en general, dejando de ser "el secreto mejor guardado de la anticoncepción".

Las PAE combinadas son pastillas de uso normal en anticoncepción, que contienen estrógenos y una progestina sintética, y que se administran en dosis concentradas y por tiempo corto después de una relación sexual no protegida. Se conocen como "Método de Yuzpe" por el médico canadiense Albert Yuzpe que inició los estudios clínicos de efectividad en los años setenta. También se conocen como "pastilla del día después" o "de la mañana siguiente" ("morning after pill"); sin embargo no es aconsejable utilizar este término, ya que puede inducir el concepto erróneo de que su ventana de intervención se limite exclusivamente a las 12-24 horas posteriores al coito.

Las pastillas que se han estudiado extensivamente con esta finalidad incluyen una combinación de Etinil-Estradiol (por una dosis total de 200 mcg) y de Norgestrel o L-Norgestrel (por una dosis total de 2 y 1 mg respectivamente), por lo que este es el esquema combinado actualmente recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversas autoridades internacionales. En nuestro país, se pueden utilizar diferentes marcas de pastillas anticonceptivas. En caso de recurrir a pastillas de "dosis alta" se indicarán 2 grageas juntas tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 72 horas después del coito no protegido, y 2 grageas juntas 12 horas mas tarde. En caso de pastillas de "dosis baja", o "microdosis", como se han llegado a denominar, se utilizaran 4 grageas juntas en cada dosis.

En muchos países, ya sea de Europa, Africa o Australia, pero más recientemente también en América del Norte y en América Latina, existen "productos dedicados", es decir pastillas especialmente empaquetadas con las dosis y las indicaciones específicas para su uso post-coital, lo cual facilita el acceso para las usuarias y la toma adecuada y correcta. Uno de los productos dedicados mas antiguo y famoso es el PC4 (Schering), registrado en el Reino Unido desde 1984, y cuyas ventas calculadas han llegado a más de medio millón de empaques por año.

EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA

La efectividad anticonceptiva de las PAE puede ser expresada en dos formas diferentes.

El Indice de Falla (o Indice de Pearl), que expresa el número de embarazos por cada 100 mujeres usuarias, es de aproximadamente 2% en estudios clínicos grandes. Sin embargo, este índice aplica metodológicamente a las fallas de los métodos anticonceptivos utilizados a lo largo de todo un año.

Por cada relación sexual no protegida que tenga lugar entre la segunda y tercera semana del ciclo, 8 de cada 100 mujeres llegarían a embarazarse; el uso de las PAE reduciría este número a solo 2 mujeres. Esto representa una falla del 2%, con la posibilidad de prevenir 6 de cada 8 embarazos, lo que equivale al 75% de efectividad.

Un estudio reciente de la OMS encontró que la efectividad anticonceptiva disminuía significativamente conforme transcurría el tiempo desde la relación. Por este motivo, se sugiere en la actualidad iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, dentro de la ventana de intervención ya señalada. Sin embargo, es poco plausible fisiológicamente pensar que la efectividad caiga abruptamente a cero una vez transcurridas las 72 horas. Por este motivo, esta opción anticonceptiva no debería ofrecerse exclusivamente en el estricto intervalo de tiempo señalado, sobre todo si no está inmediatamente disponible otra alternativa de emergencia como el DIU.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios mas frecuentemente reportados con el uso de PAE combinadas son nausea y vómito. Algunos estudios observacionales han reportado una menor incidencia de nausea posterior a la ingesta de PAE combinadas con Levonorgestrel comparadas con Norgestrel. En general se sugiere, como medida preventiva de la nausea y el vómito, tomar las pastillas junto con alimentos, aún cuando investigaciones controladas no han demostrado que esta medida sea realmente efectiva.

La administración de medicamentos antieméticos aproximadamente una hora antes de la toma de las PAE, por su parte, es capaz de reducir la nausea en una cuarta parte y el vómito en más de la mitad de los casos.
Si el vómito se presenta dentro de las primeras 1-2 horas después de la administración de las PAE, se recomienda repetir la dosis. En caso de vómito repetido e incoercible, una excelente alternativa de administración es la vía vaginal, que limita la severidad del síntoma y, sobre todo, garantiza una adecuada adsorción del principio activo a pesar del vómito mismo.

Otros efectos secundarios descritos con menor frecuencia incluyen: cefalea, vértigo y mastodinia. Por lo general, los síntomas son de corta duración y autolimitantes, es decir ceden aún sin tratamiento entre 24 y 36 horas después de la toma.

PERFIL DE SEGURIDAD Y CONTRAINDICACIONES

Prácticamente todas las mujeres, aún aquellas que no deberían tomar pastillas anticonceptivas de rutina, pueden usar métodos hormonales de emergencia, sin contraindicaciones para su uso ocasional.

La OMS afirma que la única contraindicación absoluta a las PAE combinadas (categoría 4) está representada por "un embarazo confirmado", ya que no tendrían ninguna indicación terapéutica en este caso. Sin embargo, aclara que no existen riesgos para la salud de la madre o del producto en caso de toma de las PAE durante un embarazo inicial.

Otras condiciones médicas, como antecedentes de tromboembolia, de accidente vascular cerebral o un episodio activo de migraña severa, son clasificadas por la OMS como categoría 2, es decir se consideran precauciones. Allí donde esté disponible otra alternativa anticonceptiva de emergencia, como las PAE de progestina sola o el DIU, se optará por alguna de ellas. Sin embargo, es importante recordar que el riesgo inducido por un embarazo es significativamente superior al riesgo inducido por las PAE para cualquiera de estas condiciones médicas.

Hay que señalar, por otra parte, que todas las condiciones que representen contraindicación y/o precaución (presencia de un retraso menstrual, de una crisis migrañosa severa y/o antecedentes personales tromboembólicos) son eventos que pueden ser descartados a través de un simple interrogatorio. La provisión de la anticoncepción de emergencia, por lo mismo, no debe ser condicionada a estudios o exploraciones innecesarias; por la urgencia temporal de este servicio, se deberá además considerar la "receta" telefónica como una forma factible, útil y metodológicamente correcta de prescripción del método.

La seguridad relacionada con el uso de las PAE reside en el tiempo muy corto del tratamiento y la baja dosis total administrada (20% y 35% de una caja de pastillas anticonceptivas de "alta" y "baja" dosis respectivamente). Además de la plausibilidad biológica, existen estudios clínicos que confirman la ausencia de efecto en el sistema hemostático y evidencias epidemiológicas que apoyan el excelente perfil de seguridad de estos métodos.

Desde el punto de vista epidemiológico, en Inglaterra en particular, desde el registro del PC4, entre mas de 4 millones de dosis utilizadas en el arco de 13 años, se han registrados rarísimos efectos colaterales severos. En 1996, por ejemplo, entre aproximadamente medio millón de usuarias de anticoncepción de emergencia, se describieron solo 3 casos de tromboembolia venosa y 3 casos de accidentes cerebro-vasculares; en ninguno de estos casos, estaba claramente establecida la relación temporal causa-efecto entre la toma de las PAE y el evento patológico.


Por otra parte, existen evidencias epidemiológicas en el mismo sentido, derivadas de muestras mucho más grandes, en mujeres inadvertidamente expuestas a anticonceptivos orales de rutina en el curso de un embarazo inicial: en estos estudios, a pesar de que la exposición fue a dosis hormonales mayores y más sostenidas en el tiempo, tampoco se evidenció aumento en la incidencia de malformaciones en el producto.

MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción de las PAE, y de la AE en general, es un tema que ha generado extensa discusión, no tanto entre usuarias/os y proveedores, cuanto entre los responsables de las políticas de salud y los grupos activistas de derecha, en los diferentes países.
Como premisa general, es importante subrayar que el mecanismo de acción de la AE difiere substancialmente dependiendo del momento del ciclo en que se administre (fase folicular, preovulatoria inmediata, o postovulatoria).

Una serie de estudios diferentes han demostrado que las PAE pueden alterar el desarrollo folicular, así como inhibir o retrasar la ovulación, explicando así su acción anticonceptiva cuando se use en la primera fase del ciclo. Otros estudios han evidenciado modificaciones endometriales, histológicas o bioquímicas, posteriores a la administración de las PAE, concluyendo que estas son las responsables de la acción anticonceptiva postovulatoria, por la interferencia con el mecanismo de la implantación. Sin embargo, estudios mas recientes no han confirmado estas evidencias.

Ulteriores mecanismos de acción teóricamente posibles, cuyas evidencias experimentales no siempre han sido definitivas, incluyen:
1) La modificación del moco cervical; este mecanismo de acción debería implicar la toma de las PAE en el post-coito inmediato
2) La alteración en el transporte tubárico de ambos gametos o del óvulo fertilizado
3) Un efecto directo de inhibición sobre los mecanismo de fertilización.
4) Un efecto luteolítico, con deficiencia funcional del cuerpo lúteo posterior a la administración de las PAE.
Un análisis reciente de la evidencia hasta aquí publicada subraya además que el mecanismo de la acción anticonceptiva de la AE es muy parecido a la infertilidad naturalmente inducida por la lactancia materna.
Cualquiera que sea el mecanismo de acción, de todas forma, este siempre es previo a la implantación.

Hay que recordar que el embarazo no es un evento que tenga lugar inmediatamente después de una relación sexual, sino un proceso gradual y progresivo. La variable temporal más importante que determina la probabilidad de un embarazo es el intervalo entre el coito y la ovulación. Si la relación sexual ocurre 4-5 días antes de la ovulación, los espermatozoides deberán sobrevivir todo este lapso de tiempo en las vías genitales femeninas antes de iniciar el proceso de fertilización. Aún cuando el coito sea inmediatamente anterior o simultaneo a la ovulación, se requiere de tiempos definidos para que se lleven a cabo los diferentes eventos post-ovulatorios que resultarán en un embarazo. La misma fertilización, es decir el proceso de unión entre los pronucleos de ambos gametos, dura aproximadamente 24 horas. El transporte del óvulo fertilizado a través de la trompa de Fallopio requiere de otros 5-7 días. En los estudios clínicos más recientes, se confirma como una implantación exitosa tiene lugar entre los 8 y 10 días después de la ovulación.

Es entonces en esta ventana de tiempo cuando la anticoncepción de emergencia puede actuar, interfiriendo con los eventos pre- o post-ovulatorios inmediatos, pero siempre antes de la implantación. Se ha confirmado experimentalmente que, en la especie humana, a diferencias que en otros mamíferos inferiores, la administración de esteroides estrogénicos o progestacionales no puede interferir con los procesos de nidación, una vez que estos se hayan iniciado.
Es importante subrayar que el Comité de Etica de la Federación Internacional de Gineco-Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Gineco-Obstetricia (ACOG), los Institutos Nacionales de Salud (NHI) de los Estados Unidos y la terminología internacional definen el embarazo a partir de la implantación, y, mas aún a partir de "signos y síntomas presuntivos de embarazo", como la amenorrea y pruebas diagnósticas médicamente aceptadas.

La disminución de la efectividad anticonceptiva de la AE conforme transcurre el tiempo desde el coito, y en especial la incapacidad de cualquier régimen actual de AE de inducir un sangrado en caso de retraso menstrual debido a un embarazo es la más simple demostración de que la anticoncepción de emergencia actúa siempre antes de un embarazo, que es capaz de prevenirlo, pero nunca de interrumpirlo.

 

PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA (PAE) DE PROGESTINA SOLA.

El esquema anticonceptivo a base de progestina sola consiste en una dosis total de 1.5 mg de L-Norgestrel, en 2 dosis divididas de 0.75mg cada una. De la misma forma que para las PAE combinadas, la primera dosis deberá tomarse tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 72 horas, y la segunda se tomará 12 horas después. Los posibles mecanismos de acción son similares a los propuestos para las PAE combinadas, aún cuando el efecto endometrial parece ser mas pronunciado.

La ventaja teórica de este esquema es que, al ser desprovisto de estrógenos, también está exento de los efectos colaterales y las contraindicaciones y/o precauciones relacionadas con los mismos. Estas ventajas teóricas han sido evaluadas en estudios clínicos desde los años 70 y 80, y más recientemente confirmadas en un amplio estudio multicéntrico coordinado por la OMS. En el mismo, se demostró la reducción a mas de la mitad en los efectos colaterales en comparación con las PAE combinadas: la incidencia de la nausea y del vómito fue de 23 y 5.6% respectivamente. Un resultado inesperado fue el encontrar una efectividad anticonceptiva ligeramente pero significativamente mayor que con el esquema combinado, y tanto mas elevada cuanto mas precoz fuera la toma.

En caso de administración dentro de las primeras 24 horas, la efectividad anticonceptiva de este régimen alcanzó el 95%.
Por estas razones, el esquema de tratamiento a base de progestina sola se volverá seguramente el "estándar de oro" en anticoncepción de emergencia en los próximos años. En muchos países de Europa del Este, de Africa, Asia y en algunos países de América Latina (Cuba, Uruguay, Jamaica y Venezuela) ya existe, desde hace años, un "producto dedicado" que contiene la dosis indicada para uso post-coital de emergencia, cuyo nombre comercial es Postinor (Gedeon Richter).

En espera de que México se sume a la lista de los países que cuentan con un producto dedicado, habrá que recurrir, en los casos especialmente indicados, a la "minipíldora" de L-Norgestrel. Esta píldora anticonceptiva, poco usada como método rutinario en nuestro país, contiene 0.30 mg por cada tableta, por lo que se deberán indicar 25 + 25 tabletas como régimen post-coital. Evidentemente, un número tan elevado de tabletas desalienta y preocupa tanto al proveedor como a la usuaria. Sin embargo, es importante volver a señalar que la dosis total de progestina es poco mayor a la dosis del régimen combinado (1.5 vs 1 mg de L-Norgestrel), y que, a diferencia de este último, no contiene estrógenos. Las pacientes con antecedentes de tromboembolia, diabetes de larga evolución y/o con complicaciones vasculares, con historia de migraña severa, o con otra patología vascular que representaría una precaución para las PAE combinadas, se beneficiarían grandemente de esta opción alternativa post-coital.



EL DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

El dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, comúnmente usado para anticoncepción, puede ser insertado después de una relación no protegida para prevenir un embarazo. La efectividad anticonceptiva del DIU, en esta modalidad de inserción post-coital, es muy elevada, reportándose menos del 1% de fallas.


El mecanismo de acción parece consistir en la prevención de la implantación, evento que ocurre aproximadamente de 8 a 10 días después de la ovulación. Teóricamente, entonces, el DIU podría ser efectivo en prevenir un embarazo hasta 8-10 días después de la ovulación; sin embargo, por la dificultad de identificar la ovulación en cada caso individual, la ventana de intervención generalmente aceptada va de 5 a 7 días después del coito.

Otra ventaja del DIU como método post-coital de emergencia, además de la alta efectividad anticonceptiva y de la ventana de acción un poco más amplia, consiste en la posibilidad de ser dejado en la cavidad uterina para una protección anticonceptiva de larga duración, hasta 10 años para el Tcu380A. Sin embargo, no todas las mujeres que necesitan anticoncepción de emergencia podrían usar el DIU. En particular, las adolescentes nulíparas, las mujeres a riesgo de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y las víctimas de violación no serían candidatas ideales al uso del DIU, y necesitarían una consejería especial o por lo menos un tratamiento antibiótico profiláctico, antes de la inserción del mismo.

COSTO-EFECTIVIDAD DE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Cualquier método de AE presenta un perfil de costo-efectividad altamente favorable, comparado con la probabilidad de un embarazo no deseado o con la necesidad de enfrentarse a un aborto inseguro. En diferentes estudios, en países y contextos muy diversos, las mujeres han expresado la disponibilidad a pagar precios muy elevados para la AE, por los beneficios percibidos de un producto post-coital. En realidad, los diferentes métodos analizados tienen un costo muy bajo, en especial las PAE combinadas que se recortan de un paquete de anticonceptivos orales: basta pensar que una caja de pastillas combinadas de "dosis alta", que en la farmacia tiene un costo muy reducido, alcanzaría para 5 "ciclos de emergencia". Los productos dedicados, allí donde existen, generalmente tienen un costo mas elevado, pero en la mayoría de los casos no significativamente más de un ciclo de pastillas normales. El DIU es el método mas costoso, sobre todo si la inserción se cobra en la consulta privada; sin embargo, su efectividad anticonceptiva se prolonga a lo largo de 5 a 10 años, dependiendo de los modelos, por lo que el costo se repartiría a lo largo de todo este tiempo.

CONSEJERÍA

La información a las usuarias sobre anticoncepción de emergencia debe de incluir varios elementos:


1) El concepto básico, todavía poco conocido, de la existencia de un método capaz de prevenir un embarazo aún después de la relación sexual.
2) La ventana de intervención, es decir el tiempo útil en el cual se puede recurrir a este método después de un coito no protegido, subrayando el hecho de que no será efectivo como "inductor del sangrado", en caso de retraso menstrual debido a un embarazo.
3) La información sobre las marcas y las dosis exactas, en una receta médica o en un material informativo escrito, ya que la capacidad de recordar la información, aún la más importante, disminuye significativamente con el tiempo.
4) En su defecto, será indispensable proveer un número telefónico, ya sea del prestador de servicio o de una organización/institución/línea telefónica de ayuda, al cual el usuario pueda acudir en casos de emergencias (recordando que las emergencias suceden con frecuencia en fin de semana, puentes y vacaciones.....). Una alternativa cada vez más accesible para muchos jóvenes es una dirección electrónica a la cual recurrir para información detallada.
5) Es importar recordar a la usuaria que la AE no la protege de relaciones posteriores a la toma de las pastillas, por lo que deberá abstenerse o utilizar un método de barrera hasta la menstruación subsecuente, para entonces adoptar, cuando indicado, un método anticonceptivo de rutina.
6) Reflexionar sobre las razones por las cuales este método debe de ser considerado de "emergencia" y no un método anticonceptivo de rutina.

Para prevenir un uso "rutinario" o demasiado frecuente de la AE, habrá a su vez que enfatizar con las posibles usuarias los siguientes puntos:


1) Cualquier método de AE puede proteger de un embarazo no deseado, pero no protege de las ETS/SIDA; en otras palabras, nunca podrá substituir el uso del condón; sin embargo, representa un excelente respaldo en caso de fallas, errores o rupturas del mismo.
2) La efectividad anticonceptiva de las PAE no es tan alta como la de otros métodos: el uso constante y correcto de las pastillas normales, de las inyecciones, del DIU o del condón previene un embarazo en una forma más efectiva que el uso repetido de las PAE.
3) Los efectos colaterales (nausea y vómito) de las PAE son mas frecuentes e intensos que con las pastillas anticonceptivas de uso rutinario; así mismo, si usadas repetidamente en un mismo ciclo, los posibles trastornos inducidos del sangrado podrían dificultar el reconocimiento de las diferentes fases del ciclo menstrual.
4) La ausencia de contraindicaciones no aplica al uso repetido del método. Las PAE son inocuas y muy seguras si son utilizadas en forma ocasional, sin embargo, si se toman con frecuencia, tienen las mismas contraindicaciones que cualquier método hormonal.

Es frecuente que los proveedores o los responsables de las políticas de salud, a diferentes niveles, teman que la información amplia y sistemática sobre la AE induzca comportamientos menos "responsables" de la población usuaria; en especial modo, se teme al abandono de los métodos de barrera, así como al abuso y a la automedicación de los métodos post-coitales. En este sentido, diferentes estudios demuestran que los médicos entregan información sobre AE cuando se le solicita, pero un porcentaje muy reducido informan sistemáticamente a sus pacientes sobre las opciones anticonceptivas de emergencia.

La preocupación por parte del proveedor de servicio de que se "abuse " de la AE, se inscribe en el contexto de las "barreras médicas" que se generan alrededor de la anticoncepción en general y de este método en lo particular: limita en forma injustificada la difusión adecuada y el acceso inmediato a esta metodología. Además, las investigaciones realizadas hasta la fecha en diferentes países no confirman estos temores. En países tan disímiles como Inglaterra, Finlandia, Alemania, Australia, India y Kenia, se ha encontrado que las mujeres que recurren a la AE lo hacen con frecuencia muy limitada y en las circunstancias correctas. Al contrario de lo temido, por lo general son usuarias mas "disciplinadas" de otros métodos, y no abandonan los métodos de barrera al tener la información o el acceso directo a las PAE. De hecho, se ha observado en muchos contextos que un acceso demasiado restrictivo a esta metodología limita la posibilidad de recurrir a ella cuando sea necesario, exponiendo innecesariamente las usuarias a embarazos no deseados. Allí donde el aborto es legal, muchas mujeres, en especial adolescentes, reconocen que habrían podido evitar la interrupción del embarazo si hubieran conocido la AE, si le hubieran informado que era segura o si hubieran tenido acceso más fácil y menos restrictivo a la misma.





Site Map | © 2010 - 2013 Hablemos de Salud | Diseño por Creative Technologies S.A. de C.V.