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El protocolo de estudios de la pareja debe estar basado en el camino que la naturaleza indica. El orden cronológico de los eventos determina la secuencia de los exámenes que se deben realizar a la pareja:

Factor masculino


Espermatobioscopía:

Aunque el examen de semen (E) es de vital importancia en la evaluación del varón, es importante destacar que no es una prueba de fertilidad debido a que existe gran controversia sobre lo que se considera la cantidad mínima adecuada de eyaculación. El semen recién producido habitualmente se licúa de 30 a 45 minutos después de la eyaculación. Una vez que esto ocurre se inicia la evaluación de la muestra en la que se consideran los siguientes parámetros:



Volumen de la muestra: el cual debe ser mayor a 1cc y menor a 5cc
Densidad espermática: se considera que debe ser mayor a 20 millones de espermatozoides por mililitro.
Movilidad espermática: se define como el porcentaje de espermas móviles a cualquier velocidad. La movilidad espermática debe ser de un 50% o más. En este aspecto de la evaluación también se considera la progresión lineal de los espermatozoides, la cual se basa en el patrón que muestran la mayoría de los espermas móviles y se clasifican en:
1+ movimiento in situ.
2+ movimiento lento hacia adelante.
3+ movimiento moderado hacia adelante.
4+ movimiento rápido hacia adelante.
Morfología: a diferencia de la densidad y movilidad espermáticas, que pueden ser muy variables en la misma persona, la morfología es muy estable a través de los años (excepto cuando una enfermedad aguda la altera). Se considera que una muestra normal debe contener cuando menos un 50% o más de formas normales, es decir, espermas con cabeza ovalada y flagelo normal.
Anticuerpos antiesperma: la presencia de estos anticuerpos es determinante para la función normal de los espermatozoides.
La producción espermática es oscilante y el periodo de formación es de 72 días, por lo que se hace evidente que para llegar a una evaluación real es necesario examinar dos, o hasta tres muestras de semen con algún tiempo de diferencia.

En caso de llegar al diagnóstico de que existe algún problema en el varón como baja densidad, movilidad o cuenta de formas normales, el paciente será referido a un especialista en urología y reproducción masculina, donde se le podrán practicar exámenes más específicos (como la determinación de niveles hormonales en sangre y ultrasonido testicular) para evaluar su condición, y en caso necesario determinar el tratamiento adecuado.


Factor cervical

El moco cervical tiene varias funciones:

Receptividad a la penetración espermática durante la ovulación y evitar el acceso en cualquier otra época del ciclo.
Protección al esperma del medio ambiente hostil de la vagina.
Suplemento de energéticos para el metabolismo del espermatozoide.
Efecto de filtro.
Almacenamiento de los espermas.
Sitio posible de la capacitación espermática.
Una de las causas más frecuentes de daño al moco cervical es la presencia de una infección en el cérvix por micoplasma o chlamydia. La presencia de estos microorganismos en el tracto genital masculino o femenino causa infertilidad.


Cultivo endocervical:

Este estudio se lleva a cabo en un laboratorio de bacteriología, y consiste en el cultivo de una muestra obtenida mediante un exudado del interior del cuello uterino. El resultado se obtiene en tres días para chlamydia y quince para micoplasma.


Cultivo endoureteral:

La muestra se obtiene a través de un cepillado uretral en el varón con un instrumento semejante a un hisopo. Los resultados se obtienen en un tiempo similar a los estudios de la mujer (cultivo endocervical).


Prueba postcoital:

Esta prueba permite evaluar la capacidad de penetración del esperma en el moco cervical, así como su supervivencia en este medio. La prueba debe realizarse justo antes de la ovulación. Se deben tener relaciones naturales unas horas antes de la consulta. En el consultorio se obtendrá una muestra del moco cervical que será examinada en el laboratorio para evaluar el número y la movilidad de los espermas vivos. Este examen no produce dolor y el resultado se obtiene en un breve periodo de tiempo.

La prueba postcoital también aporta información valiosa acerca de la cantidad y calidad del moco cervical, y la posible presencia de anticuerpos antiesperma.

Por lo anterior, este estudio es también sugestivo del potencial reproductor del varón; sin embargo, no es un sustituto de la espermatobioscopía directa, la cual da una mayor y más certera información acerca del varón.


Factor endometrial


El endometrio es el revestimiento interior del útero. En esta prueba se obtiene una pequeña cantidad de tejido para que un patólogo lo evalúe por medio de un microscopio. Este examen se realiza habitualmente de cinco a siete días previos al próximo sangrado menstrual. La información que se obtendrá permitirá evaluar la receptividad del útero hacia el embrión, estimulada previamente por una buena ovulación.

El procedimiento es similar a la toma de un Papanicolaou, con la diferencia de que en este caso se hace un saco del cuello uterino con benzal y poco después se introduce un popote de teflón de menos de 2mm de diámetro hasta la cavidad uterina, en donde por aspiración se obtiene la muestra. Es común que esto ocasione la presencia de un cólico en la pelvis y una molestia tolerable en los minutos subsecuentes. Es común que ese día se presente un manchado transvaginal.

En base a la fecha del inicio del periodo menstrual se programa el día de la biopsia.


Factor tubario

 

Histerosalpingografía:

La información acerca de las características de la cavidad uterina y permeabilidad de las trompa de Falopio se obtiene a través de un estudio radiológico en el cual se inyecta un medio de contraste en el canal cervical, su paso a través del útero y trompas ayudará a obtener imágenes de rayos X que serán evaluadas por los radiólogos y por el médico.

El estudio debe realizarse una vez que finalizó el sangrado y antes de la ovulación. Esto ocurre habitualmente entre el 7° y 11° día del ciclo. El procedimiento se lleva a cabo en su gabinete de radiología y se recomienda tomar un analgésico media hora antes del mismo, ya que durante la inyección del medio de contraste pueden generarse cólicos considerables (es importante que alguien acompañe a la paciente para su regreso a casa). La molestia cederá con el transcurso de las horas, y a través de éstas es común la presencia de un flujo vaginal viscoso y sanguinolento (material de contraste). El material que pasó a la cavidad abdominal se absorbe por el peritoneo sin provocar efectos secundarios.


Factor endócrino

El ciclo reproductor en la mujer esta regulado por un eje que comprende dos glándulas en el cerebro: hipotálamo e hipófisis y el ovario en pelvis.

Al nacer, una niña tiene en sus ovarios cerca de 1 millón de células germinales primordiales, estas permanecerán "dormidas" hasta la primera menstruación, para ese entonces la jovencita tendrá de 350 a 500 mil células primordiales. Aproximadamente tres meses previos al ciclo menstrual, dado por mecanismos previamente establecidos en la genética de la mujer, una camada de óvulos inmaduros se seleccionará para ser la que "trabaje" en ese ciclo posterior. Tres días antes de la menstruación se lleva a cabo el reclutamiento de los mejores óvulos de esa camada, después aparece la selección del folículo dominante (el mejor) y bajo la influencia de las hormonas FSH (folículo estimulante) y LH (hormona luteinizante) este madura a través de los siguientes 12 a 15 días para ser ovulado a la mitad del ciclo. Su maduración conlleva la producción de estrógenos, hasta llegar a una cifra óptima al momento de la ovulación. Si ocurre una ovulación adecuada el cuerpo lúteo en el ovario iniciará en ese momento la producción de progesterona, la hormona progestacional, que ayudará a la preparación del útero para la recepción e implantación del embrión.

Como es fácil entender es indispensable hacer una evaluación sobre el ciclo hormonal en la mujer. Esta se lleva a cabo con la obtención de cuatro hormonas en el tercer día del ciclo menstrual (FSH, LH, prolactina y estradiol), poco después, estradiol en el día 13 del ciclo y progesterona en el día 21 a 23 del ciclo. Estas son determinaciones hormonales en sangre.

En ocasiones, algunas pacientes pueden tener algún otro trastorno endocrino como exceso de hormonas masculinas (hiperandrogenismo) o trastornos tiroideos, en cada caso se hará la evaluación hormonal pertinente.


Laparoscopía

Una evaluación de la cavidad abdominal y de los órganos reproductores proporciona información respecto a problemas de infertilidad y ginecológicos. Frecuentemente estos no pueden ser detectados a través de un examen físico, rayos X o ultrasonido, por lo que es conveniente realizar una laparoscopía.

Laparoscopía diagnóstica:

Es un procedimiento quirúrgico que permite la visualización de los órganos de la cavidad abdominal a través de un telescopio, se lleva a cabo en un quirófano y bajo anestesia general.

La laparoscopía consiste en distender la cavidad abdominal con gas (Co2) e insertar un laparoscopio a través de una pequeña incisión en la cicatriz umbilical. Por medio de este procedimiento se pueden observar, de forma directa, las trompas de Falopio, el útero, los ovarios, la existencia de endometriosis en la pelvis, adherencias o alguna otra patología relacionada con problemas ginecológicos o de infertilidad. También se detectan, observando la apariencia de los ovarios, algunos cambios sugestivos de enfermedades como: ovarios poliquísticos y quistes dermoides.

Una segunda incisión se realiza a la altura de la línea del vello púbico que permite introducir diversos instrumentos para facilitar el procedimiento. Este proceso también permite verificar la permeabilidad de las trompas de Falopio, al inyectarse un medio de contraste (azul de metileno), a través del útero, que deberá pasar por las trompas hasta llegar a la cavidad abdominal.

En la laparoscopía, como en todos los procedimientos quirúrgicos, pueden llegar a ocurrir complicaciones; sin embargo, los riesgos en ésta son mínimos, incluyendo el que conlleva la anestesia.

Laparoscopía operatoria:

La laparoscopía ha revolucionado la cirugía ginecológica, al grado de permitir que al momento del diagnóstico se realice el tratamiento operatorio para atender el problema detectado.

Los problemas que pueden ser corregidos mediante este procedimiento son: adherencias en las trompas de Falopio y de los ovarios, obstrucciones tubarias, endometriosis en los ligamentos que suspenden el útero, los ovarios y el peritoneo, embarazos extrauterinos y quistes en los ovarios, entre algunos otros.

La laparoscopía también permite disminuir el dolor menstrual, moderado o severo, a través de una neurectomía, la cual consiste en seccionar las fibras nerviosas de los ligamentos úterosacros por medio de la electrofulguración, láser o tijera. Estas fibras nerviosas son las encargadas de transmitir la información "ascendente" del dolor pélvico; al ser seccionadas ayudan a reducir los cólicos menstruales.

El procedimiento no se podrá realizar si existe cualquier posibilidad de embarazo, por lo que se sugiere que en el ciclo de la laparoscopía se utilice algún método anticonceptivo local.

Se recomienda que el día previo a la laparoscopía, únicamente se ingieran líquidos para una mejor recuperación de los efectos de la anestesia.


Histeroscopía diagnóstica:

La histeroscopía es una herramienta importante en el estudio de la infertilidad, perdidas recurrentes y sangrado uterino anormal. Es utilizada para estudiar la cavidad interna del útero y es útil en el diagnóstico de condiciones uterinas anormales como fibromas, adherencias, pólipos y malformaciones congénitas. El histeroscopio, instrumento similar al laparoscopio, se inserta a través del cérvix dentro de la cavidad uterina, soluciones especiales o gas de bióxido de carbono son inyectados y utilizados para distender la cavidad uterina, permitiendo así la visión directa dentro de la cavidad uterina. La histeroscopía diagnóstica es realizada tan pronto termine el periodo de menstruación, de tal manera que la cavidad uterina es evaluada y no hay riesgo de interrumpir un embarazo.


Histeroscopía operatoria:

La histeroscopía operatoria puede tratar la mayoría de las anormalidades encontradas durante la histeroscopía diagnóstica, y el tratamiento quizá pueda realizarse al mismo tiempo. Fibromas, tejido cicatricial y pólipos pueden ser removidos de adentro del útero, anormalidades congénitas como septums uterinos pueden ser corregidos. Después de reparar quirúrgicamente la cavidad uterina es probable que se necesite colocar una dispositivo intrauterino con la finalidad de prevenir que las paredes uterinas se fusionen y formen nuevas cicatrices en el tejido. Es probable que se prescriban antibióticos o medicamentos hormonales después de la cirugía, con la finalidad de prevenir infecciones y estimular el desarrollo del endometrio.

Es raro que se presenten complicaciones de la histeroscopía diagnóstica; perforación del útero es la más frecuente, sin embargo, ésta generalmente cierra sola sin la necesidad de una cirugía adicional. Menos frecuentes son el edema pulmonar, dificultad respiratoria, hipotermia y reacciones alérgicas que ocurren en menos del 1%.

Posterior a la histeroscopía puede haber sangrado transvaginal y cólicos que pueden durar algunos días, mientras tanto no se debe tener actividad sexual. Una actividad física normal podrá restablecerse uno a dos días después de la cirugía.


Fuente: albebe.com



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